Інститут серця

Каскадная плазмофильтрация

С целью коррекции гиперхолестеринемии в кардиохирургическом центре «Институт сердца» внедрена каскадная плазмофильтрация (КПФ), которая по своей эффективности является одним из значимых методов реофереза.

Каскадная плазмофильтрация может помочь:

• больным с ишемической болезнью сердца;
• при выраженном атеросклерозе;
• при увеличении концентрации ЛП (а);
• при гиперфибриногенемии с гипервязкостью;
• а также при противопоказаниях к холестериноснижающей терапии или осложнениях при их применении.

Суть метода: с помощью специальных фильтров из крови удаляются только «плохие» фракции холестерина (атерогенные липопротеиды низкой и очень низкой плотности, ЛП (а) и др.). Хотя фильтрация борется не с причинами атеросклероза, а с его последствиями, даже у пациентов с высоким риском развития болезни благодаря такой «фильтрации» процесс может затормозиться.

Показания к проведению процедур:

• гомозиготная форма наследственной гиперхолестеринемии (абсолютные показания);
• гетерозиготная форма наследственной гиперхолестеринемии;
• комбинированная гиперлипидемия с преобладанием факторов, приведённых ниже;
• наличие ИБС и повышенного уровня ЛП (а);
• недостаточный эффект или невозможность приёма гиполипидемической терапии;
• нарушение липидного обмена у пациентов, перенёсших ангиопластику;
• выраженная гипервязкость при обострении ишемической болезни сердца.

Каскадная плазмофильтрация применяется:

• в комплексной терапии подагры;
• при метаболическом синдроме (синдроме инсулинорезистентности);
• при нарушениях липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа;
• при острой и подострой нейросенсорной тугоухости;
• при нарушении кровообращения в диске зрительного нерва;
• при атеросклерозе шейных сосудов;
• при периферическом атеросклерозе;
• при старческой и диабетической ретинопатии;
• при диабетической стопе;
• при невынашивании беременности и др.

Гемодиализ

Здоровые почки очищают кровь и выводят лишнюю жидкость и продукты метаболизма в виде мочи. Они также вырабатывают вещества, которые поддерживают тело человека здоровым. Диализ заменяет некоторые из этих функций, когда почки перестают работать.

Когда требуется диализ?

Диализ может быть нужен, если почки перестают выводить из крови достаточное количество отходов и жидкости, чтобы сохранить здоровье. Могут быть такие симптомы, как тошнота, рвота, отёк и усталость. Однако, даже если ещё нет этих симптомов, всё равно может быть высокий уровень отходов в крови, токсичных для организма. Нужна консультация врача и проведение анализов, чтобы установить, нужно ли начинать диализ.

Как работает гемодиализ?

Гемодиализ — это процедура, при которой для очистки крови используют диализный аппарат («искусственная почка и специальный фильтр»). Чтобы кровь попала в диализатор, врач должен сделать доступ или вход в сосуды. Это делается при незначительной операции, как правило на руке (так называемая артериовенозная фистула) или с помощью специального диализного катетера.

Как аппарат для диализа (или искусственная почка) очищает кровь?

Фильтр, входящий в состав аппарата для диализа, состоит из двух частей (одной для крови и другой для промывочной жидкости) и называется диализатом. Тонкая мембрана разделяет эти две части. Клетки крови, белок и другие важные элементы остаются в крови, поскольку они слишком большие, чтобы пройти через мембрану. Меньшие отходы крови, такие как мочевина, креатинин, калий и лишняя жидкость, проходят через мембрану и вымываются.

Где проводится гемодиализ?

Гемодиализ можно сделать в больнице, которая имеет специальное оборудование и специалистов, например в центре «Институт сердца».

Как долго продлится каждое лечение гемодиализом?

В центре диализа гемодиализ обычно делают 3 раза в неделю в течение примерно 3–4 часов за раз.

Нужно ли придерживаться специальной диеты?

Да. Вообще говоря, пациентам, находящимся на диализе, рекомендуется увеличить потребление белка и ограничить количество калия, фосфора, натрия и жидкости. Пациенты с диабетом или другими заболеваниями могут иметь дополнительные ограничения по диете. Важно поговорить с врачом об индивидуальных потребностях в питании. Врач будет контролировать лечение лабораторными тестами, чтобы убедиться, что пациент получает нужное количество диализа и отвечает своим диетическим целям.

Может ли диализ вылечить болезнь почек?

В некоторых случаях внезапной или острой почечной недостаточности диализ может потребоваться лишь на короткое время, пока почки не улучшат свою функцию, например, после применений контраста при проведении коронарографии. Однако, когда хроническая болезнь почек перерастает в почечную недостаточность, почки не улучшаются и пациенту может потребоваться диализ до конца жизни, если он не сможет пересадить почку.

Будет ли пациенту неудобно на гемодиализе?

Когда пациент начинает гемодиализ, иглы, введённые в фистулу, могут быть неудобными. Большинство пациентов со временем привыкают к этому.

Могут больные диализ продолжать работать?

Да. Многие больные продолжают работать либо возвращаются к работе после того, как привыкли к диализу. Если на работе много физического труда (тяжёлые работы, копание и т. д.), возможно, пациенту придётся изменить свои обязанности.

ЭКМО

Под процедурой ЭКMO понимается проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации. Аппарат для проведения ЭКМО в целом подобен аппарату искусственного кровообращения, который используется в открытой кардиохирургии. Данный аппарат при необходимости обеспечивает замещение функции сердца и лёгких. Так, при подключении больного к аппарату ЭКМО, кровь от пациента поступает через магистральные трубки к оксигенатору, выполняющему роль «искусственного лёгкого», а именно — в нём кровь насыщается кислородом и из неё выводится углекислый газ, после этого кровь нагревается до необходимой температуры при помощи специального терморегулирующего устройства и перекачивается обратно в тело.

Стоит отметить, что ЭКMO используется, когда обычные методы лечения не работают. Кроме того, ЭКMO не излечивает болезни сердца или лёгких, а лишь обеспечивает время для восстановления их функций.

В общем, выделяют два основных типа ЭКМО:

1. вено-венозная ЭКМО;
2. вено-артериальная ЭКМО.

При вено-венозной ЭКМО кровь от пациента с помощью специально насоса забирается из вены, проходит через оксигенатор и возвращается обратно в вену, таким образом происходит замещение функции лёгких. Венозные канюли при этом могут вводиться в бедренные вены, яремные или аксиллярные вены. Кроме того, возможно использование двухходовой венозной канюли с единственным местом введения.

К основным состояниям, угрожающим жизни, при которых подключается вено-венозная ЭКМО, относятся:

• острый респираторный дистресс-синдром;
• тромбоз лёгочной артерии;
• тяжёлые пневмонии с острой дыхательной недостаточностью;
• «мостик» к трансплантации лёгких.

При вено-артериальной ЭКМО кровь от пациента также с помощью специального насоса забирается из вены, проходит через оксигенатор и возвращается назад уже в артерию, позволяет замещать функцию сердца и частично лёгких. Венозная канюля при этом, как правило, вводится в бедренную вену, реже в яремную или аксиллярную. Артериальная канюля чаще всего размещается в бедренной артерии.

Вено-артериальная ЭКМО применяется при:

• острой сердечной недостаточности с развитием кардиогенного шока (острый инфаркт миокарда, миокардит, тяжёлая лёгочная гипертензия);
• невозможности отлучения пациента от искусственного кровообращения при кардиохирургических вмешательствах;
• как «мостик» к трансплантации сердца.

При нахождении на ЭКMO пациенту могут назначаться лекарства, включая:

• гепарин для предотвращения образования тромбов;
• антибиотики для профилактики инфекций;
• седативные средства для минимизации движений и улучшения сна;
• мочегонные средства для выведения избытка жидкости;
• электролиты для поддержания надлежащего баланса солей и сахаров;
• препараты крови для замещения кровопотери.

Обычно, пока работает ЭКМО, дозы лекарств, которые использовались для содействия работы сердца и лёгких, могут быть снижены.

К основным осложнениям, возникающим при проведении ЭКМО, относятся:

• кровотечение (из-за медикаментов, которые назначают для предупреждения образования тромбов в контурах аппарата ЭКМО);
• образования тромбов с развитием тромбоэмболии;
• инфицирование места введения канюли;
• ишемия нижних или верхних конечностей.

Для прекращения ЭКMO необходима хирургическая бригада для удаления канюль. Обычно к прекращению ЭКMO пациенту проводят несколько тестов с целью подтверждения адекватной функции сердца и лёгких. После удаления канюль врач с помощью небольших швов закрывает место, где были установлены канюли.

ECCO₂R

ECCO₂R (или экстракорпоральное удаление углекислого газа) — один из методов экстракорпорального жизнеобеспечения, основная цель применения которого заключается в выведении углекислого газа непосредственно из крови пациента.

Показания к проведению ECCO₂R включают не только оптимизацию защиты лёгких при лечении острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), но также дыхательную недостаточность 2 типа, вызванную обострением тяжёлой астмы и хронического обструктивного заболевания лёгких (ХОБЛ), или временно как «мост» к трансплантации лёгких.

Основной характеристикой, отделяющей ECCO₂R от других методов экстракорпорального жизнеобеспечения (ECLS), является необходимость в значительно меньшем калибре канюль, необходимых для сосудистого доступа (через низкую потребность в скорости кровотока через мембрану для газообмена с целью удаления углекислого газа). В частности, для удаления углекислого газа из крови достаточно кровотока через экстракорпоральной мембрану со скоростью 300–500 мл/мин., что обусловлено лучшей растворимостью в крови углекислого газа по сравнению с кислородом.

В общем, на сегодняшний день ECCO₂R считается промежуточным этапом между обычной искусственной вентиляцией лёгких и полной поддержкой с помощью вено-венозного ЭКМО. Благодаря данной методике замещается около 50% функции лёгких по выводу углекислого газа, что позволяет уменьшить параметры вентиляции на аппарате искусственной вентиляции лёгких и таким образом снизить нагрузку на повреждённые лёгкие.

Канюли, которые используются для данной процедуры, имеют калибр от 13 до 17 Fr, и их обычно вводят чрескожно, используя методику по Сельдингеру. На сегодняшний день используются электромагнитные центрифужные насосы, в которых механические травмы крови сводятся к минимуму.

Следует также упомянуть наличие устройств для ECCO₂R, не имеющих насосов, использующих разницу давлений между артерией и веной для обеспечения кровотока через газообменную мембрану, выводящих СО₂.

К основным осложнениям, возникающим при проведении ECCO₂R, можно отнести:

• кровотечение (из-за медикаментов, которые назначают для предупреждения образования тромбов в контурах);
• образование тромбов с развитием тромбоэмболии;
• инфицирование места введения канюли.

ЭСЛР

Экстракорпоральная сердечно-лёгочная реанимация (общеизвестна как ЭСЛР) — это метод сердечно-лёгочной реанимации (СЛР), который заключается в дополнительном применении для оксигенации крови пациента аппарата для экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Портативный аппарат для ЭКМО используется как дополнение к стандартной СЛР.

Пациенту с остановкой сердца при неэффективности СЛР вводят чрескожные канюли в бедренную вену и артерию. При этом установлено, что применение ЭСЛР может восстановить мозговой кровоток более эффективно, чем только при внешних компрессиях.

Важным элементом является то, что подключив ЭКМО у пациента с остановкой сердца, врачи получают дополнительное время для анализа причинно-следственной патологии с целью улучшения долговременного выживания и неврологических результатов.

Отбор пациентов к проведению ЭСЛР зависит от места, где произошла остановка сердца — в медицинском учреждении или за его пределами.

Критерии отбора пациентов для проведения ЭСЛР за пределами медицинского учреждения следующие:

• пациент должен отвечать всем этим критериям;
• остановка сердца, вероятно, первично обусловлена ​​дисфункцией сердца или лёгких;
• остановка сердца произошла на глазах случайного наблюдателя или фельдшера;
• непрямой массаж сердца начался не позднее 10 минут после остановки;
• продолжительность остановки сердца до прибытия бригады для подключения ЭКМО менее 60 минут;
• возраст пациента от 12 до 70 лет;
• отсутствуют сопутствующие заболевания, которые бы препятствовали восстановлению самостоятельного кровообращения и дыхания;
• глубокое переохлаждение пациента (ниже 32 °С);
• пациент принял значительную дозу вазоактивных препаратов (например, бета-блокаторов, дигоксина и т. п.);
• любая другая причина при вероятности оборачиваемости остановки сердца, если можно обеспечить искусственное кровообращение.

Критерии отбора пациентов для проведения ЭСЛР в медицинском учреждении:

• пациент с подозрением на остановку сердца вследствие острого коронарного синдрома, не реагирует на стандартную СЛР. Остановка сердца, вероятно, будет обратимой при восстановлении кровотока в коронарных сосудах;
• пациент, у которого во время проведения коронарной ангиографии возникает остановка сердца, не реагирует на стандартную СЛР;
• пациент с подозрением на массивную лёгочную эмболию;
• любая другая причина, когда существует вероятность оборачиваемости основного заболевания, если можно обеспечить искусственное кровообращение.

После установления остановки сердца начинается сердечно-лёгочная реанимация в соответствии с локальными алгоритмами. С помощью экстренных медицинских служб и в реанимационных бригадах пациенты оцениваются на предмет наличия критериев включения к проведению ЭСЛР. Набор критериев, в зависимости от остановки сердца, применяется при продолжении сердечных компрессий. С целью оценки возможных оборотных причин, связанных с остановкой сердца, пересматривается клинический анамнез пациентов. Также пациентов проверяют на наличие противопоказаний, таких как уже существующие неврологические нарушения или значительное ограничение способности заниматься ежедневной деятельностью. К пациентам, которые считаются непригодными для ЭСЛР, продолжают применять стандартные протоколы СЛР. Как только пациент считается пригодным к проведению ЭСЛР, сообщается соответствующая команда с ЭСЛР.

После подтверждения соответствия пациента кандидатом на ЭСЛР начинается процесс канюляции. Во время коротких пауз при компрессии грудной клетки проводится катетеризация сосудов по модифицированной методике Сельдингера для доступа как к бедренной артерии, так и к бедренной вене с помощью ультразвука.

Артериальная канюля продвигается к нисходящей аорте, тогда как венозная канюля просовывается к нижней полой вене. Положение канюль подтверждается рентгенографией органов грудной клетки.

После подтверждения успешной канюляции вводят внутривенно 5000 единиц гепарина и запускают ЭКМО с целевым кровотоком на уровне 3 л/мин. После стабилизации пациента его передают для дальнейшего лечения причинно-следственной патологии, например к ангиографии. Пытаясь избежать ишемии конечностей, в некоторых центрах вводят также третью канюлю. Эта третья канюля вводится дистально в бедренную артерию для обеспечения перфузии нижней конечности.

К основным осложнениям, возникающим при проведении ЭСЛР, относятся:

• кровотечение (из-за медикаментов, которые назначают для предупреждения образования тромбов в контурах аппарата ЭКМО);
• образование тромбов с развитием тромбоэмболии;
• инфицирование места введения канюли;
• ишемия нижних конечностей.